Operative Versorgung von Sehnenverletzungen (Quadrizeps- und Patellasehne)

Der grosse «vierköpfige Oberschenkelmuskel» (M. quadrizeps femoris) setzt sich aus vier Muskeln zusammen und verläuft an der Vorderseite des Oberschenkels. Im Einzelnen sind dies der Musculus rectus femoris (gerader Muskel des Oberschenkels), der Musculus vastus medialis (zur Mitte gelegener breiter Muskel), der Musculus vastus intermedius (mittlerer breiter Muskel) und der Musculus vastus lateralis (äußerer breiter Muskel). Die einzelnen Muskeln inserieren gemeinsam am oberen Rand der Patella (Kniescheibe). Rupturen, also Zerreissungen der Sehne, entstehen bei älteren Patienten meist durch einen Fehltritt, beim jüngeren Patienten durch eine direkte Gewalteinwirkung.

Die Diagnose einer Quadrizepssehnenruptur wird in den allermeisten Fällen klinisch, dass heisst anhand der Anamnese und Untersuchung, gestellt. Die Patienten berichten über einen plötzlichen „peitschenhiebartigen" Schmerz. Im Anschluss an dieses Ereignis fällt ein Funktionsverlust des Streckapparates auf, die Patienten sind nicht mehr in der Lage das gestreckte Bein von der Untersuchungsliege abzuheben. Oftmals ist auch eine Lücke am oberen Rand der Kniescheibe tastbar. Im Seitenvergleich fällt auf, dass im Vergleich zur gesunden Seite die Kniescheibe weiter unten steht. Trotz der klinischen Diagnose gehört die Röntgendiagnostik des Kniegelenkes zwingend dazu, um knöcherne Verletzungen auszuschliessen. In der Ultraschalluntersuchung (der Sonographie) ist eine Ruptur eindeutig nachweisbar. Handelt es sich um eine klassische Ruptur, so stellt diese eine absolute Operationsindikation dar, da mit der konservativen Therapie kein gutes funktionelles Ergebnis möglich ist. Es kommen verschiedene Operations- und Nahttechniken zur Anwendung. Je nach Morphologie der Ruptur werden die Sehnenstümpfe miteinander vernäht, Ausrisse am Knochen (Patella) können auch mit Nahtankersystemen versorgt werden, dabei handelt es sich um eine Art Knochendübel, der sich im Knochen fest verklemmt oder eingeschraubt wird. Am Ende dieser Dübel befinden sich starke Fäden, mit denen die Sehne dann vernäht, adaptiert werden kann.

Für die Nachbehandlung solcher Verletzungen werden Orthesen verwendet, welche zunächst in Streckstellung fixiert sind. Im weiteren postoperativen Verlauf kann diese Orthese dann schrittweise freigegeben werden. Typischerweise sieht das Nachbehandlungsschema dann folgendermassen aus, Teilbelastung mit 15kg für 6 Wochen. Für die ersten 3 Wochen ist die Beugung im Knie auf 30° limitiert, für weitere 3 Wochen dann auf 60°, dann auf 90°. Ab etwa der 10. Woche wird dann die Limitierung aufgegeben, die Vollbelastung kann erfolgen. Während diesem Zeitraum sind regelmässige physiotherapeutische Übungsbehandlungen nötig.

Patellasehnenriss

Im Gegensatz zu den Quadrizepssehnenrupturen kommt es bei Patellasehnenrupturen meist zu einem direkten Anpralltrauma an einer Kante oder einem scharfkantigen Gegenstand. Klassisch ist der von den Patienten berichtete „peitschenhiebartige" Schmerz im Kniegelenk. Auch hier ist die Folge bei einer kompletten Durchtrennung, dass die Funktion des Streckapparates aufgehoben ist. Im Rahmen der klinischen Untersuchung ist oft eine „Delle" im Verlauf der Patellasehne tastbar, auch hier können die Patienten das gestreckte Bein nicht von der Untersuchungsliege abheben. Die Patella ist nach oben gerutscht. Die klinische Diagnose wird dann mit der Röntgendiagniostik oder der Sonographie erhärtet. Eine Ruptur der Patellasehne stellt eine absolute Indikation zur operativen Therapie dar.

Die operative Behandlung erfolgt mit der adaptierenden Naht der Stümpfe. Damit die Heilung der Naht stattfinden kann, benötigt es hier eine weitere Absicherung. Hierbei wird eine sogenannte Mc Laughlin Cerclage (Schlinge) verwendet, welche für 6 Wochen belassen wird und dann in einer kleineren Operation entfernt wird. Mit Hilfe der Mc Laughlin Cerclage (auch Rahmennaht genannt) wird eine Augmentation (Verstärkung) der Sehnennaht erzielt und ein zweitzeitiges Höhertreten der Patella verhindert. Am unteren Drittel der Patella wird querverlaufend ein Kanal gebohrt, durch diesen wird die Cerclage (2.0mm starker Draht) geführt. Ein weiterer Bohrkanal wird durch die Tuberositas tibiae, dem knöchernen Ansatz der Patellasehne, gelegt. Die Cerclage wird nun ebenso durch diesen Kanal geführt, in 90° Beugung des Kniegelenkes wird diese fixiert, also beide Drahtenden miteinander verdreht. Der Quirl wird in den Weichteilen versenkt damit er nicht stört. Das Nachbehandlungsschema ist hier ähnlich dem der Quadrizepssehnennaht.